Informasi Pribadi Nama Lengkap (Sesuai Ktp) * NIK * Email Jenis Kelamin * -- Pilih -- Laki-Laki Perempuan Tempat Lahir * Tanggal Lahir * Status Pernikahan * -- Pilih -- Belum Kawin Pernah Kawin Pekerjaan * -- Pilih -- Akuntan Anggota BPK Anggota DPD Anggota DPR-RI Anggota DPRD Kabupaten/ Kota Anggota DPRD Provinsi Anggota Kabinet/ Kementerian Anggota Mahkamah Konstitusi Apoteker Arsitek Belum/ Tidak Bekerja Biarawati Bidan Bupati Buruh Harian Lepas Buruh Nelayan/ Perikanan Buruh Peternakan Buruh Tani/ Perkebunan Dokter Dosen Duta Besar Gubernur Guru Imam Masjid Industri Juru Masak Karyawan BUMD Karyawan BUMN Karyawan Honorer Karyawan Swasta Kepala Desa Konstruksi Konsultan Mekanik Mengurus Rumah Tangga Nelayan/ Perikanan Notaris Paraji Paranormal Pastor Pedagang Pekerjaan Lainnya Pelajar/ Mahasiswa Pelaut Pembantu Rumah Tangga Penata Busana Penata Rambut Penata Rias Pendeta Peneliti Pengacara Pensiunan Penterjemah Penyiar Radio Penyiar Televisi Perancang Busana Perangkat Desa Perawat Perdagangan Petani/ Pekebun Peternak Pialang Pilot Presiden Promotor Acara Psikiater/ Psikolog Seniman Sopir Tabib Transportasi Tukang Batu Tukang Cukur Tukang Gigi Tukang Jahit Tukang Kayu Tukang Las/ Pandai Besi Tukang Listrik Tukang Sol Sepatu Ustadz/ Mubaligh Wakil Bupati Wakil Gubernur Wakil Presiden Wakil Walikota Walikota Wartawan Wiraswasta Agama * -- Pilih -- Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindu Buddha Konghucu Kepercayaan Terhadap tuhan yme No. Hp
Tempat Tinggal Provinsi * -- Pilih -- Aceh Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah D.I. Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku Maluku Utara Papua barat Papua Papua Tengah Papua Pegunungan Papua Selatan Papua Barat Daya Kabupaten * -- Pilih -- Kecamatan * -- Pilih -- Kelurahan * -- Pilih -- RT / RW * contoh(005/008) Alamat *
File Upload Foto Untuk KTA Maksimum 10mb, format jpg/jpeg/png CONTOH : FOTO KTA Foto Laki-Laki Foto Perempuan Foto KTP * Maksimum 10mb, format jpg/jpeg/png CONTOH : FOTO KTP
Daftar